重建女性生機-談內視鏡生殖手術
國泰綜合醫院 婦產科主治醫師 賴宗炫
前言
在過去試管嬰兒技術不發達的年代，婦女因為結紮或輸卵管不通而導致不孕，想要恢復生育只有選擇剖腹手術重接輸卵管一途。隨著試管嬰兒技術的進步，對於因為輸卵管阻塞而導致不孕的婦女，接受試管嬰兒療程似乎已成為這類病人的標準治療模式。然而，辛辛苦苦吃排卵藥打排卵針，加上取卵手術及胚胎植入術，一個療程約十萬元的高價還不一定能一次就成功，往往得經歷三、四個療程，花費數十萬甚至百萬醫療費才可能有子望，對於一般收入的夫婦來講負擔不小。所幸近年來內視鏡手術及器械的發展，逐漸改變傳統不孕症治療的模式。利用內視鏡來做不孕症檢查及生殖手術越來越普遍，費用越來越便宜而治療效果也越來越好。
內視鏡生殖手術的種類
內視鏡手術可大略分為子宮鏡和腹腔鏡兩種。1948年Dr. Palmer發表腹腔鏡結紮術後，內視鏡器械及手術方法開始有長足進步。目前內視鏡生殖手術的種類已可包括絕大部份傳統的生殖手術。
輸卵管造口術(sa1pingoneostomy)
對於輸卵管遠端的阻塞可以採用腹腔鏡輸卵管造口術來恢復生機。由於腹腔鏡手術傷口小且疼痛較輕，此種手術可以順便在診斷性腹腔鏡時一併實施，不需住院可術後就回家休息。除了手術技巧好壞之外，手術的成功及往後懷孕率高低取決於術前輸卵管本身受損的程度。Dr. Nezhat報告顯示，對輸卵管受損不大的患者進行輸卵管造口術可獲得48%懷孕率，相對的對輸卵管已嚴重受損的患者，則僅有6%懷孕率，所以術前評估非常重要。
輸卵管繖部整形術(Fimbrioplasty)
骨盆腔發炎感染後很容易造成輸卵管繖部的阻塞或狹窄，腹腔鏡繖部整形術對此種病變的處理相當有效。使用傳統開腹顯微手術術後懷孕率在21%至50%之間。相對的，利用腹腔鏡做輸卵管繖部整形術則可達49%至68%術後懷孕率。
輸卵管卵巢沾黏去除術 (Sa1pingoovariolysis)
子宮內膜異位症或骨盆腔發炎感染常常造成輸卵管、卵巢的沾黏。這些沾黏會造成輸卵管繖部接收卵巢排出卵子的困難，也會阻礙正常的輸卵管蠕動，因而造成不孕。由於腹腔鏡具有放大術野、近目標操作的特性，因此不論是嚴重濃密的沾黏，或是輕微膜狀的沾黏，都可以用腹腔鏡予以清除。傳統開腹進行輸卵管卵巢沾黏去除術，術後懷孕率約在32%至66%之間，而利用腹腔鏡做沾黏去除術，術後懷孕率可達30%至80%。這些順利懷孕的婦女，有49%大都在術後六個月內受孕成功。
輸卵管再接手術(Tuba1 anastomosis)
對於已結紮的婦女想再生育，進行輸卵管再接手術是一種選擇。然而再接手術成功與否與手術醫師縫合準確性有關。傳統開腹式顯微手術行輸卵管再接手術成功率約60%至70%。利用腹腔鏡做輸卵管再接手術，可達70%至90%成功率。筆者所進修的美國約翰霍普金斯大學婦產部，利用先進的機器人開刀系統配合腹腔鏡進行輸卵管再接手術，可增加縫合時的準確性，成功率可達97% (圖一、二)。
子宮肌瘤手術(Myomectomy)
對年輕婦女來說，子宮肌瘤如果生長的位置不好或是太大都會干擾胚胎著床，造成重複性流產或是不孕。所以有子宮肌瘤想生育的婦女，應找專家諮詢是否先將肌瘤切除再懷孕。子宮肌瘤切除手術可以經由開腹、陰道或是腹腔鏡手術方式來處理。腹腔鏡子宮肌瘤切除手術的好處包括傷口小、術後疼痛少、住院天數少、復原時間快。
子宮鏡手術(Hysteroscopy)
子宮內視鏡可以診斷及治療子宮腔內病灶，諸如：瘜肉、黏膜下肌瘤、子宮腔沾黏、縱隔子宮、切片檢查或是拔除避孕器或異物。近年來更發展出子宮輸卵管纖維鏡手術，對於輸卵管間質部阻塞的不孕症患者，直接將纖維鏡經子宮腔深入輸卵管內打通阻塞部位，使患者恢復生機。
結論
並非所有因輸卵管阻塞或子宮腔病灶導致不孕的患者都適合做內視鏡生殖手術，病患必須事先有完整評估檢查才可執行。內視鏡生殖手術具有傷口小、術野放大、近距離處理、術後疼痛少、住院天數少、復原時間快等優點。不過，此類手術所需考量的不只是傷口的疼痛、傷口大小或是手術技術問題，而是哪種手術能讓患者得到最好的生殖效果，因此專業的評估非常重要。此外，如能篩選出合適不孕病患施行內視鏡生殖手術，可以不必花大錢作試管嬰兒治療，也能以較少的代價重建女性生機。
說明
圖一：醫師正為手術病人安裝內視鏡機器手臂
圖二：醫師坐在操作台前像打電動玩具一樣執行內視鏡手術
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