Dr. Lai炫醫師婦科、產科及不孕症試管嬰兒

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38歲林小姐怕打針，因晚婚想早點懷孕，選擇長效型排卵針劑，一針到底，七天後取卵，取到8顆成熟卵子，受精後培養至囊胚植入2顆囊胚，次就懷孕成功。還有2顆囊胚冰存，留著懷下一胎時可以用。

長效型排卵針劑對於卵巢儲能正常的婦女，效果良好，懷孕率佳，能夠達到病人友善醫療的目標。將是未來不孕症排卵誘導新趨勢。

結紮失婚女 接通輸卵管 重建幸福

國泰綜合醫院婦產科生殖醫學中心主任 賴宗炫

   35歲的曉芳，3年前因先生外遇導致離婚，後與現在的先生婚配，但因先生是家中獨子，公婆經常催促他們趕快生小孩，曉芳不敢讓公婆知道自己已經結紮，加上先生又希望能以自然的方式生小孩，不想做試管嬰兒，於是曉芳到本院諮詢重接輸卵管的可能性，經評估確認可以重接。於是安排達文西機器手臂輔助腹腔鏡重接輸卵管手術，術後3個月做子宮輸卵管攝影確認兩側輸卵管均已接通，筆者給予排卵藥治療3個月後，終於成功自然懷孕，於日前順利生下男嬰，總算對公婆有了交代。

人類的輸卵管有左右兩條，是精卵相遇受精的地方，可視為懷孕的 ”任督二脈”，如果發生阻塞不通，精卵就沒辦法 “鵲橋相會”，那就不可能懷孕。輸卵管阻塞是女性不孕症的主因之一，輸卵管阻塞大致上可分為3種類型：(1) 遠端繖部阻塞：多為骨盆腔發炎造成，常會造成輸卵管水腫。(2) 中段阻塞：常因結紮手術所引起。(3) 近子宮端阻塞：常見於人工流產手術後子宮腔感染的後遺症。子宮輸卵管攝影可以初步診斷輸卵管是否阻塞，如果懷疑不通時，可進一步做腹腔鏡檢查確認。一般來說超音波很難診斷輸卵管是否阻塞，但如果輸卵管遠端阻塞造成輸卵管水腫，就可在超音波底下看到。

治療方面，過去用開腹重接輸卵管手術成功率只有60-70%左右。隨著手術器械進步，用腹腔鏡重接輸卵管，成功率可達70-80%。隨著試管嬰兒技術的進步，近年來輸卵管阻塞的首選治療，就是做試管嬰兒，但如果輸卵管有水腫，在做試管嬰兒之前應將輸卵管切除，以免水腫的輸卵管”廢液”干擾胚胎著床。

不孕症患者的福音-----

試管嬰兒療程大進化

國泰綜合醫院婦產科生殖醫學中心賴宗炫主任

不孕症的原因很多，包括男性因素、女性因素、多重因素及不明原因等，需要有系統評估找出原因，才能對症治療。不孕症治療依據原因可以從簡單的自然週期排卵監測、行房指導、排卵藥物刺激排卵，到較為複雜的人工授精、試管嬰兒療程到精卵捐贈甚至代理孕母等方式。其中以試管嬰兒治療療程發展最為迅速其成果也最豐碩，百分之八十不孕症問題皆可透過試管嬰兒治療得到解決。然而試管嬰兒治療較為繁瑣，療程步驟包含(1)注射排卵針劑引卵；(2)回診抽血及做超音波濾泡生長監測；(3)打破卵針和麻醉取卵；(4)胚胎植入；(5)黃體期黃體素補充；(6)抽血驗孕。有些特定療程還需要前置作業，進入試管週期前施打腦下垂體調理針。這些複雜的治療程序往往讓病人感到焦慮，深怕一個不小心打錯針或是忘了補充黃體素而影響到懷孕成功率。也因此做試管嬰兒治療的病人，應該在進入療程前事先做好諮詢及學習用藥的方法。

試管嬰兒治療發展至今已有35年歷史，最近幾年逐漸朝向病人友善化(Patient-friendly)療程發展，還有一些新技術的引進，使試管嬰兒治療大進化，筆者條列說明如下：

卵巢長腫瘤該怎麼辦
國泰綜合醫院婦產科生殖醫學中心 賴宗炫主任醫師
許多婦女緊張兮兮的跑到婦產科門診向醫師求救，說是在健康檢查做超音波時發現卵巢長腫瘤，詢問該怎麼辦，有時候醫師解釋太詳細反而引起病患更加焦慮，有時候說得太少病患又不能安心，實在有必要向婦女同胞加以澄清。
一般來說，卵巢大小超過五公分以上就算是異常，但是還要考慮病人的年齡和月經情形。在有月經的生育年齡婦女發現的卵巢腫瘤大部分是良性的，有許多是所謂的功能性囊腫，包括濾泡囊腫(有人稱為水瘤)和黃體囊腫，通常會隨著月經週期變化，通常沒有症狀，只要定期追蹤即可，大部分在一至三個月經週期後會逐漸消失。有時候水瘤較大，會有下腹壓重感、痛感或是乳漲感，有些人月經會遲來或是異常陰道出血，此時除了定期追蹤外，有些醫師會給予口服避孕藥抑制排卵，幫助囊腫消失。
比較厲害的情況是年輕女性不知道卵巢有黃體囊腫，在一次激烈行房當中突然下腹劇痛而來急診求診，原來是因為行房太激烈，振動碰撞造成已經漲大的黃體囊腫破裂導致內出血，可說是樂極生悲啊，若內出血嚴重者可能需要手術。此外，子宮內膜異位瘤也是生育年齡婦女常見的良性卵巢瘤，因為內含陳舊的經血有如巧克力狀又稱為巧克力囊腫。主要症狀包括月經痛、下腹痛、性交痛、經期腹瀉、不孕等，依病情輕重決定處理的方法，包括藥物治療、腹腔鏡手術、開腹手術等。卵巢還有許多良性腫瘤，例如畸胎瘤、漿液性囊狀腺瘤、黏液性囊狀腺瘤、纖維瘤……等，從兒童到停經婦女都可能發生，其形成的原因至今還不清楚。

若得巧克力囊腫該如何照顧呢?

作者：國泰綜合醫院生殖醫學中心賴宗炫主任

俗稱的卵巢巧克力囊腫，醫學的正式名詞稱做卵巢子宮內膜異位瘤，它是子宮內膜異位症的一種表現。目前醫界認為，月經不順導致經血及子宮內膜組織逆流從輸卵管流入骨盆腔，內膜組織卡在骨盆腹膜、卵巢、子宮等部位異位生長，造成子宮內膜異位症。如果內膜組織卡在卵巢生長，就造成卵巢巧克力囊腫。

卵巢巧克力囊腫好發於20-40歲年輕女性，它會導致不孕症、骨盆腔沾黏及月經異常。如果巧克力囊腫大小超過10公分，變成卵巢癌的風險增加。因此，如何照護及處理就非常重要。

一般來說，巧克力囊腫小於3公分，可以保守追蹤及藥物治療，不需要手術切除。口服避孕藥及降低雌激素藥物(例如：黛美痊)可以使用，其實最好的治療就是懷孕，如果能夠懷孕成功，胎盤分泌的荷爾蒙可以有效固化巧克力囊腫，讓它不再作怪。若巧克力囊腫超過3公分以上，以後逐漸變大的可能性很高，建議應手術切除。手術時要減少電燒止血，盡量用縫線縫合卵巢止血，這樣可以有效減少卵巢功能受損程度。因為巧克力囊腫復發率很高達到3成左右，術後還要配合藥物治療3-6個月，才能讓復發率降低。

今天門診有位病人告訴我，她妹妹兩個月前看過我之後，竟然自然懷孕了，現在已經６週，全家人都很高興。她說她妹妹在台北市兩大名醫處做過６次試管嬰兒都沒成功，經人介紹跑來找我準備做第７次試管。我先幫她做子宮鏡翻土療法，沒想到真的有幫助。
最新文獻指出這個方法對重複性試管嬰兒失敗案例有幫助，我在國外研討會有研習過，把它用上了，果然奏效。恭喜這位病友求子成功。
聽到姊姊的讚美，心裡真的很快樂，分享給各位親朋好友。

月經異常的抓漏高手

---------門診免麻醉軟式子宮鏡檢查介紹

國泰綜合醫院生殖醫學中心主任 賴宗炫醫師

筆者在門診看診發現不少婦女朋友常有月經異常的困擾，有的病人經血量變多血塊一直出來；有的人經血量太少只剩一兩滴；還有人月經兩三個月沒來了；更有人經血來個不停，滴滴答答不乾淨拖了十幾天， 甚至一個月。此外也有婦女朋友為不孕症所苦，做試管嬰兒療程很多次胚胎都不容易著床，或是經常早期懷孕流產找不到原因。這類月經異常案例幾乎占婦產科門診3成以上，著實困擾婦女朋友。

一般在婦產科門診醫師多會先內診檢查，看看陰道和子宮頸有沒有發炎、骨盆腔發炎或是長子宮頸息肉。如果內診檢查沒有異狀，醫師會進一步安排婦科超音波檢查來探查子宮及卵巢是否有病灶，像是卵巢長水瘤、多囊性卵巢、子宮肌瘤、子宮肌腺症、子宮內膜增生或是長息肉。但是超音波檢查準確度並非百分之百，尤其是對子宮腔內的微小病灶更不容易檢查出來。特別是不孕症、習慣性流產、萎縮性胚胎個案之中，常有部份原因是子宮腔環境不適合胚胎著床所致。像是子宮內膜息肉、沾黏、子宮黏膜下肌瘤或子宮頸內管狹窄、沾粘...等，這些靠近子宮腔和子宮頸內管的病灶不易由超音波檢查發現，很容易遺漏而查不出原因，最後醫師開藥治療常常失敗，病人也苦於門診來回奔波。

為何無法懷孕？

國泰綜合醫院生殖醫學中心主任賴宗炫

前言

美美今年35歲，和帥帥結婚五年仍然沒有生小孩。28歲剛結婚時，因為小倆口都是上班族收入有限，台北市生活費又貴，因此決定暫時不生小孩。結婚的前幾年沒有小孩牽絆，夫妻兩人時常與朋友同事上山下海遊玩，婚姻生活非常甜蜜。然而隨著年歲增長，該玩的也玩夠了，周遭親朋好友的小孩一個接一個出生，見面的話題從遊玩逐漸轉向育兒經，每次總是搭不上腔，此時美美才驚覺到自己結婚五年仍未懷孕的事實。於是美美與帥帥決定努力做人，為家裡添丁增加人氣。經過兩年努力仍然沒有好消息，夫妻倆開始著急起來，擔心自己會不會得了不孕症。

筆者臨床看診發現，在大台北都會區類似這樣的個案很多，許多年輕夫婦剛結婚時，或者因生活經濟壓力，或者為維持婚姻生活品質，選擇不生小孩。但是等到三十幾歲決定生育了，卻生不出來，只好到門診來求診。

胚胎著床前基因診斷技術

國泰綜合醫院生殖醫學中心主任  賴宗炫

前言

現代人因為升學及就業等因素影響，普遍晚婚晚生育，此一現象在大都會區尤其明顯。許多男女三十多歲才結婚，為了存錢買房子，不敢馬上生小孩，等到有了房子車子後才想生小孩，往往年紀一晃就超過35歲，這才發現高齡生不出來。我常在門診遇到這樣的個案來做不孕症檢查及治療。在門診也常常遇到習慣性流產的病人；也有重複做試管嬰兒治療失敗的病人來求助。這些病人經過評估後大多需要進入試管嬰兒療程，他們最常問的問題是：「做試管能不能生出健康寶寶？能不能在胚胎植入前確定胚胎沒有染色體異常？」。拜科技進步之賜，在胚胎植入之前，已經有辦法可以預先診斷及篩檢出健康的胚胎再植入母體內，生出健康寶寶了。

由於試管嬰兒顯微操作技術，聚合脢連鎖反應(Polymerase chain reaction, PCR) ，螢光原位雜交法(Fluorescent in-situ hybridization, FISH)，以及基因晶片技術的發展，使得胚胎著床前基因診斷(Preimplantation genetic diagnosis, PGD)及胚胎著床前基因篩檢(Preimplantation genetic screening, PGS)應運而生。 PGD顧名思義是一種懷孕前遺傳診斷技術，用於家族性遺傳疾病病人試管嬰兒療程中，胚胎植入之前所施行的基因診斷，可避免產下患有與上一代相同遺傳疾病的後代。 PGS則是針對一般做試管嬰兒療程的病人，利用基因晶片篩檢出健康胚胎，再植入母體內以減少流產，增加懷孕率。

曾經懷孕就不會不孕？有些婦女生完第一胎後會慢慢考慮是否再生第二胎，更覺得想生再生沒關係；但醫師提醒，門診中的不孕患者，約有三成是「次發性不孕」，可能因為感染或高齡老化，出現輸卵管阻塞等問題。建議35歲以上、嘗試半年仍未懷孕的夫妻，不要排斥做生育力檢查。

一名30歲女性，婚前曾施行人工流產，後來結婚一年半後肚子還是沒消息，她認為自己曾懷孕，先生又是婚前男友，「原班人馬」應該沒問題，到診間希望醫師直接開排卵藥；沒想到半年後還是沒順利受孕，直到做了檢查才發現，兩側輸卵管阻塞，以致精卵無法結合。

子宮內膜異位症會造成不孕症嗎？

台北國泰綜合醫院婦產科賴宗炫主任

病例報告

陳小姐今年33歲， 已婚三年，還沒有小孩。月經規則大約28天來一次，經期約五天就結束。結婚前就有痛經現象，剛開始不太嚴重只有前一兩天還能忍一忍就過去了，後來痛經症狀越來越厲害，整個經期都會痛，要吃止痛藥才能緩解。有時候月經來之前就會有下腹痛症狀，甚至在經期結束後還會痛，同時也會有拉肚子現象。她因工作忙碌一直沒去看醫師。最近一年和先生努力想生個可愛寶寶，但是都沒有好消息。於是鼓起勇氣到本院婦產科求診，在一連串檢查後，確定是得了子宮內膜異位症。經過藥物治療及腹腔鏡手術，陳小姐痛經症狀得到改善。術後經醫師給予排卵誘導藥物治療及試管嬰兒療程，終於成功懷孕。

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